טופס 109

אני מעוניין להרוג (סמן x):

[  ]  ערבים

[  ]  דתיים

[  ]  שמאלנים

[  ]  יורדים

[  ]  עולים

[  ]  בעלי שיפוע לא מוגדר  

[  ]  אנשים ממעמד סוציו-אקונומי גבוה 

[  ]  אוהדי ______ (השלם)

[  ]  חלקים למשעי

[  ]  שעירים לעזאזל

[  ]  חלקלקי-לשון וחתרנים

[  ]  קצרי-אף ותתרנים

[  ]  חסרי חוש שישי

[  ]  אנשים ממעמד סוציו-אקונומי שאינו מתחלק בשש

[  ]  אנשים ממעמד סוציו-אקונומי

[  ]  שישה אנשים, באקראי

[  ]  סוציומטים שמשתמשים באקונומיקה
      

                             [  ]  אחר